Información
del paciente
Nombre del paciente:
Masculino Femenino
Fecha de nacimiento (ej. 05/06/93):
Dirección:
Ciudad: Estado:
Codigo postal:
Numero de telefono: ( )
Numero alternativo: ( )
Ocupación de los padres:
Padres/Tutor/a
Nombres:
Relación al paciente:
¿Es su primera visita con Dr. Wesman? Sí No
El/La doctora que refirió:
Dirección:
Numero de teléfono: ( )
Información de seguro
Nombre de seguro:
Numero de identificación:
Numero de grupo :
Nombre del principal asegurado:
Mi niño/niña esta cubierto/a por la compañía indicada arriba y yo asigno
directamente al doctor Robert Wesman todos los beneficios de cirugía y/o
beneficios médicos incluyendo cualquieres beneficios mayores si hay pagaderos
a mí por servicios.
Yo entiendo que soy responsable por todas las cuentas de mi niño/a si mi compañía
de seguro paga o no paga. Yo autorizo al medico para compartir información
necesaria para arreglar el pagamiento de los beneficios..
Fecha: Signatura:
_______________________________________________
Dr. Robert Wesman, M.D.
Pediatric
Ears, Nose & Throat
744 52nd
St. Suite 4200
Oakland,
CA 94609
(510)
428-3456
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